كتبت : عاليا عمرو
أصدرت الهيئة العامة للرقابة المالية، برئاسة الدكتور محمد فريد، أول إطار تنظيمي متكامل لتنظيم مزاولة نشاط إدارة برامج الرعاية الصحية (Third Party Administrator – TPA) في مصر، في خطوة تستهدف دمج النشاط ضمن منظومة الخدمات المالية غير المصرفية، ورفع كفاءة الخدمات التأمينية، وتعزيز الثقة والانضباط داخل سوق التأمين والرعاية الصحية.
وأكد الدكتور محمد فريد، رئيس الهيئة، أن الإطار الجديد يعد نقلة نوعية في ضبط سوق الرعاية الصحية، إذ يهدف إلى ضمان تقديم خدمات متطورة وآمنة للمواطنين، ورفع كفاءة إدارة المطالبات الطبية عبر تنظيم نشاط الشركات العاملة ومنحها رخصة مباشرة من الهيئة.
وقال: “إصدار الإطار التنظيمي الشامل يضمن رقابة كاملة وشفافية على نشاط إدارة برامج الرعاية الصحية، ويعكس التزام الهيئة بتعزيز الاستقرار والانضباط وحماية أموال وحقوق المتعاملين.”
ويتضمن القرار رقم 229 لسنة 2025 تفاصيل متطلبات الترخيص، والحد الأدنى لرأس المال، والمعايير الفنية لإدارة المطالبات الطبية، إلى جانب ضوابط تكنولوجية وأمنية متقدمة لتأمين البيانات.
وينص القرار على أن تكون الشركات الراغبة في مزاولة النشاط شركات مساهمة مصرية ذات غرض محدد، برأس مال مصدر ومدفوع لا يقل عن 20 مليون جنيه، مع ضرورة التقدم بطلب الترخيص خلال ثلاثة أشهر من القيد في السجل التجاري، مرفقًا بالمستندات المطلوبة ودراسة جدوى فنية ومالية لخمس سنوات. وتصدر الهيئة قرارها في مدة لا تتجاوز 30 يومًا، على أن تبدأ الشركة ممارسة النشاط خلال ستة أشهر من الترخيص.
كما تُلزم الشركات القائمة قبل العمل بقانون التأمين الموحد بالحصول على ترخيص مؤقت وفقًا لقرار الهيئة رقم 90 لسنة 2025 وتوفيق أوضاعها بالكامل قبل 10 يوليو 2026.
ووضع الإطار الجديد ضوابط إضافية للشركات التي تدير برامج الرعاية الصحية ذاتية التمويل، تشمل الحصول على موافقة مسبقة من الهيئة، وتقديم وثيقة تأمين مسؤولية مدنية لا يقل حدها الأدنى عن 5 ملايين جنيه، وفصل حسابات البرامج ذاتية التمويل عن باقي تعاملات الشركة.
وحدد القرار شروط عضوية مجالس الإدارة، ومنها الاستقلالية وحسن السمعة، ووجود خبرة لا تقل عن خمس سنوات للرئيس التنفيذي في مجالات التأمين أو الرعاية الصحية، واجتياز مقابلة الهيئة، على أن تكون أغلبية المجلس من غير التنفيذيين، مع تمثيل للمرأة، ومنع الجمع بين منصبي رئيس المجلس والرئيس التنفيذي.
وألزم القرار الشركات بتوفير هيكل تنظيمي متكامل يضم إدارات للمطالبات، الموافقات الطبية، الإدارة المالية، تكنولوجيا المعلومات، التحول الرقمي، المراجعة الداخلية، الالتزام، شكاوى العملاء، ومكافحة غسل الأموال وتمويل الإرهاب.
كما تضمن الإطار ضوابط دقيقة لإدارة الوثائق الطبية، والتحقق من التغطية قبل إحالة المطالبات إلى شركات التأمين، والحفاظ على فصل الحسابات لكل شركة تأمين، وتطبيق أعلى معايير أمن المعلومات، والحصول على موافقة الهيئة قبل التعاقد مع أي طرف خارجي.
وحظر القرار على الشركات بيع أو تسويق وثائق تأمين، أو تحديد الأقساط أو تحصيلها، أو ممارسة أي نشاط تأميني خارج نطاق الترخيص، أو نشر بيانات مغلوطة، أو الاحتفاظ بأموال تسوية المطالبات خلافًا للإجراءات المحددة.
وألزم الإطار الشركات بإمساك سجلات تفصيلية تشمل الوثائق، عقود شركات التأمين ومقدمي الخدمات، شكاوى العملاء، الدعاوى القضائية، الحسابات الخاصة بكل شركة تأمين، والبرامج ذاتية التمويل، مع الاحتفاظ بها لمدة لا تقل عن خمس سنوات.
وفيما يتعلق بالتعامل مع الجهات الخارجية في تصميم أو تشغيل الأنظمة الرقمية، شدد القرار على ضرورة إخضاع تلك الأنظمة لاختبارات تشغيل شاملة، وتحمل الشركات المسؤولية الكاملة عن أي مخاطر تشغيلية، مع ضرورة وجود خطة واضحة لتشغيل الأنظمة في حال الاعتماد على أطراف خارجية.
